Los hospitales están utilizando IA para diagnosticar. Y a las aseguradoras no les está gustando nada

Si por algo destacaba el doctor Gregory House es por la eficacia para detectar síntomas en apariencia inconexos, para concluir en un diagnóstico médico (probablemente lupus) que el resto de médicos había pasado por alto. Si el personaje interpretado por Hugh Laurie fuera una IA, sería una de las que está poniendo en jaque a las aseguradoras de EEUU.

Sin embargo, las aseguradoras están respondiendo a la ofensiva tecnológica con la misma moneda: usando más IA para denegar el pago de los tratamientos que propone la IA del hospital. El principal problema es que, en medio de esa guerra que está empezando a escalar, está en juego el tratamiento médico de millones de pacientes.

No es mentir, es unir los puntos. Tal y como explicaba The New York Times, los hospitales han incrementado considerablemente el importe de las facturas médicas que envían a las aseguradoras. Esas facturas responden a tratamientos que, efectivamente, se han administrado al paciente, pero que antes no encontraba justificación. La IA se ha convertido en una experta en eso.

Aquí no estamos hablando de que la IA vea lesiones en las radiografías que los médicos pasaban por alto. El software lee las analíticas, las notas médicas y el historial de los pacientes. En base a eso, detecta afecciones añadidas, como una anemia tras operarse por presentar debilidad durante los días siguiente, o justificar una operación de espalda porque el paciente había necesitado fisioterapia meses antes.

Más diagnósticos sobre el papel. Es decir, el "gran talento" que han descubierto los hospitales es que la IA es muy buena agrupando síntomas y tratamientos para justificar intervenciones o tratamientos más costosos que un médico podría pasar por alto. El sistema Medicare de EEUU clasifica cada ingreso en tres niveles de gravedad según esas afecciones, y cada nivel se paga distinto por lo que "optimizar" los diagnósticos en los niveles más costosos genera grandes beneficios para los hospitales.

Según un reciente informe de la agrupación de aseguradoras BlueCross, "el número de pacientes diagnosticados con afecciones complejas parece haber supuesto un gasto adicional estimado de 942 millones de dólares en atención médica entre 2023 y 2025, provocando un aumento de las primas para las familias, los empleadores y los contribuyentes". Cerca del 70% de esos pacientes venía de diagnósticos secundarios que subían el ingreso a una categoría más cara.

Los hospitales no lo ven así. En un comunicado enviado a la CNBC, la Asociación Americana de Hospitales (AHA) replica que "los pacientes de hoy son mayores y clínicamente más complejos". Para la asociación de hospitales, la IA ayuda a anotar de forma más precisa la situación de cada paciente. Según recogía el reportaje de The New York Times, el grupo hospitalario McLaren que opera en Míchigan, ingresa un millón más al mes gracias al uso de IA en la gestión del diagnóstico de sus pacientes.

Su director financiero, Dave Mazurkiewicz, no niega que existe una pugna cada vez más agresiva con las aseguradoras en el uso de IA para generar más ingresos. "Todas las aseguradoras usan IA para revisar nuestros historiales y buscar reclamaciones que denegar. Por la misma razón, hoy miramos los mismos historiales".

Una guerra de bots contra bots. Tal y como denunciaba Mazurkiewicz, las aseguradoras médicas revisan con lupa los historiales de los pacientes para encontrar la mínima inexactitud que les sirva como excusa para denegar el pago de un tratamiento o intervención médica.

El Senado de EEUU documentó que UnitedHealthcare denegaba en 2022 un 22,7% de las peticiones de cuidados tras el alta en Medicare Advantage. Este proceso de análisis de historiales se ha ido automatizando cada vez más y ese análisis ahora también participa la IA, incrementando así el número de denegaciones de pago. Dicho de otro modo, tanto hospitales como aseguradoras se han enzarzado en una guerra armamentística en el que sus respectivos agentes de IA se han especializado en encontrar argumentos para incrementar el gasto unos, y para denegarlos los otros.

Los pacientes quedan bajo el fuego cruzado. El Peterson Health Technology Institute estudió el riesgo de que la IA agrave el papeleo en torno a la atención médica en EEUU. Su directora, Caroline Pearson, cree que ambos bandos aceptan más rondas para invertir en IA "porque es barato".

Sin embargo, el coste final de esta batalla lo asume el sistema sanitario y los pacientes. La consultora sanitaria Marsh (antes Mercer) prevé que el coste de salud que deberá pagar cada empleado suba un 8,2 % en 2027, el mayor salto desde 2003.

David Brailer, exfuncionario sanitario de EEUU, ya adelantó que la IA iba a ser un actor principal en el incremento del gasto sanitario; "No creo que haya nada intrínsecamente diferente en la IA que escape a las fuerzas del mercado. Lo que la IA cambia es la velocidad y la magnitud con que se manifiestan los incentivos del sistema de pagos", aseguraba.

En Xataka | Quibim es la nueva empresa estrella del mundo de la IA aplicada al diagnóstico médico. Y es de Valencia

Imagen | Unsplash (Vitaly Gariev)